Приложение N 1
к Административному регламенту
исполнения государственной функции
по вопросам гражданства

_________________________________________________
(наименование дипломатического представительства
или консульского учреждения Российской Федерации)

Регистрационный номер _______________________________
                      (заполняется должностным лицом)

                                                           
                                                                      
                                                                        Место    
                                                                          для     
                                                                   фотографии
                                                                         
                                                 М.П.  

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

    Прошу   принять  меня  в  гражданство  Российской  Федерации  в  общем,
упрощенном порядке (ненужное зачеркнуть).
    Мотивы,      побудившие      обратиться     с     данным     заявлением
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Одновременно со мной прошу принять в 
гражданство Российской Федерации моих
несовершеннолетних детей, подопечных 
(сын, дочь, фамилия, имя, отчество,  
дата и место рождения, гражданство)    
 
 
Сведения о другом родителе указанных 
детей (фамилия, имя, отчество,       
гражданство, место жительства)         
 
 
 

                           Сведения о заявителе

1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________
___________________________________________________________________________
(в случае изменения фамилии, имени, отчества указать прежнюю фамилию, имя,
___________________________________________________________________________
                    отчество, причину и дату изменения)
2. Число, месяц, год и место рождения _____________________________________
___________________________________________________________________________
3. Пол ____________________________________________________________________
                              (мужской, женский)
4. Гражданство какого иностранного государства имеете  в  настоящее   время
(имели прежде) ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
          (где, когда и на каком основании приобретено, утрачено)
5. Состояли ли ранее в гражданстве СССР ___________________________________
___________________________________________________________________________
  (если да, то основание и дата его прекращения, документ, подтверждающий
                            указанные сведения)
6. Обращались   ли   ранее   с заявлением о приеме в гражданство Российской
Федерации _________________________________________________________________
           (если да, то когда и в какой орган, какое было принято решение)
___________________________________________________________________________
7. Сведения либо обязательство об отказе от имеющегося гражданства
___________________________________________________________________________
               (документ, подтверждающий указанные сведения)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
8. Национальность _________________________________________________________
                                   (указывается по желанию)
9. Вероисповедание ________________________________________________________
                                   (указывается по желанию)
10. Образование и специальность по образованию, профессия _________________
___________________________________________________________________________
      (какое учебное заведение, где и когда окончено, номер диплома,
___________________________________________________________________________
                           дата и место выдачи)
11. Ученая степень, ученое звание _________________________________________
                                    (номер диплома, дата и место выдачи)
___________________________________________________________________________
12. Семейное положение ____________________________________________________
                       (женат (замужем), холост (незамужняя), разведен(а),
___________________________________________________________________________
        номер свидетельства о браке (разводе), дата и место выдачи)
13. Близкие родственники (муж (жена), родители, дети, братья, сестры)

Степень
родства Фамилия, имя,
отчество    Год и место
рождения   Гражданство Страна проживания
и адрес      Место 
работы,
учебы  
     
     
14.  Наличие  родителя,  имеющего  гражданство    Российской  Федерации   и
проживающего на территории Российской Федерации ___________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество родителя, документ, подтверждающий его гражданство
                            и место жительства)
15. Трудовая деятельность за последние пять лет

Дата (месяц и год) Место работы и должность     Адрес места работы
приема  увольнения  
   
16.  Источник  средств к существованию (в соответствии   с   представленным
документом) _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
17. Владеете ли русским языком ____________________________________________
                                   (документ, подтверждающий сведения,
___________________________________________________________________________
                      его номер, дата и место выдачи)
18. Отношение к воинской обязанности ______________________________________
                                             (военнообязанный или
___________________________________________________________________________
 невоеннообязанный, не призваны ли на военную службу или на альтернативную
___________________________________________________________________________
  гражданскую службу иностранного государства на момент подачи заявления)
19. Проживали ли ранее в Российской Федерации постоянно ___________________
___________________________________________________________________________
  (если да, указать, по какому адресу были зарегистрированы, когда, куда
___________________________________________________________________________
                 и по какому документу выехали из России)
20.  Выдворялись  ли  с  территории Российской Федерации  в  течение   пяти
лет,  предшествовавших  дате  обращения с заявлением о приеме в гражданство
Российской Федерации ______________________________________________________
                       (если да, указать причину выдворения, номер и дату
___________________________________________________________________________
                        постановления о выдворении)
21.  Состоите  (состояли)  ли  на  военной  службе, на службе   в   органах
безопасности  или   в   правоохранительных органах иностранного государства
___________________________________________________________________________
    (если да, то где, в какой период, последняя должность, звание, чин)
___________________________________________________________________________
22. Привлекались ли к уголовной ответственности ___________________________
___________________________________________________________________________
   (если да, то когда, где, по каким статьям уголовного законодательства
___________________________________________________________________________
  соответствующего государства, в случае осуждения указать меру наказания
___________________________________________________________________________
                    с приложением копии приговора)
23.  Не  преследуетесь  ли  в  уголовном порядке   компетентными   органами
иностранного государства за совершение преступления _______________________
                                                       (да, нет, если да,
___________________________________________________________________________
     то где, когда, по каким статьям уголовного законодательства
                    соответствующего государства)
24. Адрес места жительства, телефон _______________________________________
___________________________________________________________________________
25. Документ, удостоверяющий личность _____________________________________
___________________________________________________________________________
                   (номер документа, кем и когда выдан)
    Вместе с заявлением представляю следующие документы
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

??????????????????????????????????????????????????????????????????????????
?    В случае   принятия меня в гражданство Российской Федерации  обязуюсь                  
?быть верным России и добросовестно   выполнять  свой  гражданский  долг в                  
?соответствии с  Конституцией  Российской  Федерации  и  законодательством                 
?Российской Федерации.                                                                                             
?                                                                                                                               
?                                               ________________________                                            
?                                                 (подпись заявителя)                                                  
??????????????????????????????????????????????????????????????????????????

    Я предупрежден(а), что в соответствии со статьей 22 Федерального закона
"О  гражданстве Российской Федерации" от 31 мая 2002 года N 62-ФЗ решение о
приеме  в гражданство Российской Федерации, принятое на основании подложных
документов или заведомо ложных сведений, подлежит отмене.
    Подлинность представленных документов и достоверность изложенных данных
подтверждаю.

________________________________                 __________________________
     (дата подачи заявления)                        (подпись заявителя)

??????????????????????????????????????????????????????????????????????????
?    Заявление принято к рассмотрению _______________________ на основании                
?                                             (дата)                                                                         
?___________________________ Федерального закона "О гражданстве Российской               
?  (статья, часть, пункт)                                                                                               
?Федерации" от 31 мая 2002 года N 62-ФЗ.                                                                  
?    Правильность    заполнения    заявления    и   наличие    необходимых                      
?документов проверил;   заявление    подписано    в   моем    присутствии,                      
?подлинность подписи заявителя удостоверяю .                                                        
?_________________________________________________________________________                  
?     (должность, фамилия, инициалы должностного лица дипломатического                      
?_________________________________________________________________________                  
?    представительства или консульского учреждения Российской Федерации)                   
?                                                                                                                               
?                                  ____________________________________                                       
?                                       (подпись должностного лица)                                               
?                                                                                                                                
?                               М.П.                                                                                    
??????????????????????????????????????????????????????????????????????????

--------------------------------
К заявлению прилагаются три фотографии размером 3 x 4 сантиметра.
Проставляется гербовая печать дипломатического представительства или консульского учреждения Российской Федерации.
Заявление заполняется от руки или с использованием технических средств (пишущих машинок, компьютеров), без сокращений, аббревиатур, исправлений и прочерков. Ответы на вопросы должны быть исчерпывающими. Текст, выполненный от руки, должен быть разборчивым.
Если отказ от имеющегося гражданства обусловлен приобретением гражданства Российской Федерации, дается обязательство в течение одного года со дня приобретения гражданства Российской Федерации представить документ о выходе из иного гражданства. Если иное гражданство прекращается вследствие приобретения гражданства Российской Федерации, дается обязательство представить соответствующий документ в течение трех месяцев со дня приобретения гражданства Российской Федерации.
Указываются неснятые и непогашенные судимости.
В случае, предусмотренном частью третьей статьи 32 Федерального закона "О гражданстве Российской Федерации" от 31 мая 2002 года N 62-ФЗ, подлинность подписи заявителя удостоверяется нотариально.
Проставляется гербовая печать дипломатического представительства или консульского учреждения Российской Федерации.