|
Приложение N 2
к Административному регламенту
по предоставлению Федеральной
миграционной службой государственной
услуги по выдаче иностранным гражданам
и лицам без гражданства разрешения
на временное проживание
в Российской Федерации
ЗАЯВЛЕНИЕ <1>
О ВЫДАЧЕ РАЗРЕШЕНИЯ НА ВРЕМЕННОЕ ПРОЖИВАНИЕ
___________________________________________________________________________
(наименование территориального органа Федеральной миграционной службы) Регистрационный номер ______________________________
(заполняется уполномоченным
должностным лицом) ┌───────────────────────────────────────────────────────┐ ┌──────┐
│
│Разрешение на временное проживание выдано
│
│Начальник ________________________________
│ (наименование территориального
│ органа ФМС России)
│
│ ________________ ___________ _____________________
│ (специальное (подпись) (фамилия, инициалы)
│ звание)
│
│"__" ____________ 20__ г. М.П. <2>
│
└───────────────────────────────────────────────────────┘ └──────┘ Прошу выдать мне разрешение на временное проживание в Российской
Федерации в пределах квоты, установленной на 20__ год/без учета квоты на
основании пункта 3 статьи 6 Федерального закона "О правовом положении
иностранных граждан в Российской Федерации" (ненужное зачеркнуть).
Мотивы, побудившие обратиться с данным заявлением _____________________ ─────────────────────────────────────────────────────────────────────────── Сведения о заявителе 1. Фамилия, имя (имена) , отчество (если имеется) _________________________
___________________________________________________________________________
(в случае изменения фамилии, имени, отчества указать прежнюю фамилию,
___________________________________________________________________________
имя, отчество, причину и дату изменения, фамилия и имя пишутся
буквами русского и латинского
___________________________________________________________________________
(в соответствии с документом, удостоверяющим личность) алфавитов)
2. Число, месяц, год и место рождения _____________________________________
___________________________________________________________________________
3. Гражданство (подданство) какого иностранного государства имеете
в настоящее время (имели прежде) __________________________________________
___________________________________________________________________________
(где, когда и на каком основании приобретено, утрачено)
4. Пол ____________________________________________________________________
(мужской, женский)
___________________________________________________________________________
5. Документ, удостоверяющий личность ______________________________________
(номер и серия документа,
___________________________________________________________________________
кем и когда выдан)
6. Национальность _________________________________________________________
(указывается по желанию)
7. Вероисповедание ________________________________________________________
(указывается по желанию)
8. Адрес места пребывания, телефон ________________________________________
___________________________________________________________________________
9. Родились ли на территории РСФСР и состояли в гражданстве СССР или
родились на территории Российской Федерации (ненужное зачеркнуть) _________
___________________________________________________________________________
(документ, подтверждающий указанные сведения)
10. Имеете ли нетрудоспособного родителя, состоящего в гражданстве
Российской Федерации
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения,
___________________________________________________________________________
документ, подтверждающий нетрудоспособность)
11. Обращались ли ранее с заявлением о выдаче разрешения на временное
проживание в Российской Федерации _________________________________________
___________________________________________________________________________
(если да, то когда и в какой орган, какое было принято решение)
12. Образование и специальность по образованию, профессия _________________
___________________________________________________________________________
(какое учебное заведение, где и когда окончил(а), номер диплома,
___________________________________________________________________________
дата и место выдачи)
13. Ученая степень, ученое звание (если имеется) __________________________
(номер диплома,
___________________________________________________________________________
дата и место выдачи)
14. Семейное положение ____________________________________________________
(женат (замужем), холост (незамужняя),
___________________________________________________________________________
разведен(а), номер свидетельства о браке (разводе), дата и место выдачи)
15. Близкие родственники (муж (жена), родители, дети, братья, сестры): Степень
родства Фамилия,
имя,
отчество Дата и
место
рождения Гражданство
(подданство) Страна
проживания
и адрес Место
работы,
учебы
16. Сведения о трудовой деятельности за последние пять лет,
предшествовавших дню подачи заявления (включая учебу в высших, средних,
средних специальных и профессионально-технических учебных заведениях,
военную службу) <4>: Дата (месяц и год) Должность с
указанием
организации Адрес места работы
(страна, город,
область, населенный
пункт)
приема увольнения
17. Вид и величина дохода за период с 1 января по 31 декабря года,
предшествовавшего дню подачи заявления. Вид дохода Величина дохода (в
рублях, иностранной
валюте)
1. Доход по основному месту работы
2. Доход от иной деятельности
3. Доход от вкладов в банках и иных кредитных
организациях
4. Доход от ценных бумаг и долей участия в
коммерческих организациях
5. Пенсии, стипендии и иные социальные выплаты или
доходы (указать, какие) <5>
18. Идентификационный номер налогоплательщика (если имеется) ______________
___________________________________________________________________________
(номер свидетельства, дата и место выдачи, наименование органа,
его выдавшего)
19. Предполагаемая трудовая деятельность на территории Российской Федерации
___________________________________________________________________________
20. Подвергались ли Вы административному выдворению за пределы
Российской Федерации либо депортации в течение пяти лет, предшествовавших
дню подачи заявления
___________________________________________________________________________
(если да, то сколько раз и когда)
21. Были ли Вы осуждены вступившим в законную силу приговором суда за
совершение тяжкого или особо тяжкого преступления либо преступления,
рецидив которого признан опасным __________________________________________
___________________________________________________________________________
(если да, то сколько раз и когда)
___________________________________________________________________________
22. Имеете ли непогашенную или неснятую судимость за совершение тяжкого
или особо тяжкого преступления на территории Российской Федерации либо за
ее пределами ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(если да, то сколько раз и когда)
23. Привлекались ли к административной ответственности за нарушение
законодательства Российской Федерации в части обеспечения режима пребывания
(проживания) иностранных граждан в Российской Федерации ___________________
___________________________________________________________________________
(если да, то сколько раз и когда)
24. Не больны ли заболеванием, вызываемым вирусом иммунодефицита человека,
наркоманией, инфекционным заболеванием, которое представляет опасность для
окружающих ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(если да, то каким именно) Одновременно со мной
прошу предоставить
разрешение на
временное проживание
членам моей семьи
(супруга (супруг),
несовершеннолетние
сын, дочь, фамилия,
имя, отчество, дата
и место рождения,
гражданство)
Сведения о другом
родителе указанных
детей (фамилия, имя,
отчество, дата
рождения,
гражданство, место
жительства)
25. Адрес (сведения) предполагаемого временного проживания ________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________ Вместе с заявлением представляю следующие документы:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________ Я предупрежден(а) , что в выдаче разрешения на временное проживание мне
может быть отказано либо выданное разрешение может быть аннулировано в
случаях, предусмотренных статьей 7 Федерального закона "О правовом
положении иностранных граждан в Российской Федерации".
Подлинность представленных документов и достоверность изложенных
сведений подтверждаю. "__" ______________ 20__ г. ____________________________________
(дата подачи заявления) (подпись заявителя проставляется
в присутствии должностного лица) Заявление принято к рассмотрению "__" ________ 20__ г.
Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов
проверил, заявление подписано в моем присутствии, подлинность подписи
заявителя подтверждаю ___________________________________________
(специальное звание (если имеется)) _______________________________________________ ___________ _______________
(должность уполномоченного должностного лица, (подпись) (фамилия,
принявшего документы) инициалы) Начальник _________________________________________________________________
(наименование территориального органа ФМС) _______________________________________________ ___________ _______________
(специальное звание) (подпись) (фамилия,
инициалы) "__" _____________ 20__ г. М.П. <6> --------------------------------
<1> Заявление заполняется от руки или с использованием технических средств (пишущих машинок, компьютеров), без сокращений, аббревиатур, исправлений и прочерков. Ответы на вопросы должны быть исчерпывающими. Текст, выполненный от руки, должен быть разборчивым.
<2> Проставляется печать территориального органа ФМС России.
<3> Проставляется печать территориального органа ФМС России или печать дипломатического представительства или консульского учреждения Российской Федерации, принявшего заявление.
<4> При заполнении данного пункта организации необходимо именовать так, как они назывались в период работы в них заявителя. Если заявитель является предпринимателем без образования юридического лица, то указываются номер свидетельства о регистрации, наименование регистрирующего органа и место выдачи. В случае прохождения военной службы следует указать должность, номер воинской части (учреждения), ее (его) место нахождения.
<5> Если заявителю назначена пенсия, указывается вид пенсии, номер пенсионного удостоверения (свидетельства), кем и когда оно выдано.
<6> Проставляется печать территориального органа ФМС или печать дипломатического представительства или консульского учреждения Российской Федерации, принявшего заявление.
|
