|
Приложение N 3
к Административному регламенту
исполнения государственной функции
по вопросам гражданства ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫХОДЕ ИЗ ГРАЖДАНСТВА _________________________________________________
(наименование дипломатического представительства
или консульского учреждения Российской Федерации) Регистрационный номер _______________________________
(заполняется должностным лицом)
Место
для
фотографии
М.П. ЗАЯВЛЕНИЕ Прошу разрешить мне выход из гражданства Российской Федерации в
упрощенном порядке.
Мотивы, побудившие обратиться с данным заявлением
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________ Одновременно со мной прошу разрешить
выход из гражданства Российской
Федерации моим несовершеннолетним
детям (сын, дочь, фамилия, имя,
отчество, дата и место рождения,
гражданство)
Сведения о другом родителе указанных
детей (фамилия, имя, отчество, место
жительства, гражданство, если имеет
гражданство Российской Федерации, то
указать, сохраняет ли его)
Сведения о заявителе 1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________
___________________________________________________________________________
(в случае изменения фамилии, имени, отчества указать прежнюю фамилию, имя,
___________________________________________________________________________
отчество, причину и дату изменения)
2. Число, месяц, год и место рождения _____________________________________
___________________________________________________________________________
3. Пол ____________________________________________________________________
(мужской, женский)
4. Семейное положение _____________________________________________________
(женат (замужем), холост (незамужняя), разведен(а),
___________________________________________________________________________
номер свидетельства о браке (разводе), дата и место выдачи)
5. Национальность _________________________________________________________
(указывается по желанию)
6. Вероисповедание ________________________________________________________
(указывается по желанию)
7. Образование и специальность по образованию, профессия __________________
___________________________________________________________________________
(какое учебное заведение, где и когда окончено, номер диплома,
___________________________________________________________________________
дата и место выдачи)
8. Ученая степень, ученое звание __________________________________________
(номер диплома, дата и место выдачи)
___________________________________________________________________________
9. Трудовая деятельность за последние пять лет Дата (месяц и год) Место работы и должность Адрес места работы
приема увольнения
10. Имеете ли невыполненное обязательство по уплате налогов,
установленное законодательством Российской Федерации ______________________
(да, нет)
11. Отношение к воинской обязанности ______________________________________
(военнообязанный, невоеннообязанный,
___________________________________________________________________________
если проходили военную службу, указать, где, когда, род войск,
воинское звание)
12. Не привлечены ли компетентными органами Российской Федерации в
качестве обвиняемого по уголовному делу ___________________________________
(да, нет)
Не имеется ли в отношении Вас вступивший в законную силу и подлежащий
исполнению обвинительный приговор суда ____________________________________
(да, нет)
13. Имеете ли Вы и Ваши дети, указанные в заявлении, иное гражданство (иные
гражданства) ______________________________________________________________
(если да, указать, какое, когда и на каком основании
___________________________________________________________________________
приобретено, документ, его номер, дату и место выдачи; при отсутствии иного
___________________________________________________________________________
гражданства - подтверждение возможности его приобретения)
14. Проживали ли ранее в Российской Федерации постоянно ___________________
___________________________________________________________________________
(если да, указать, по какому адресу были зарегистрированы, когда, куда
___________________________________________________________________________
и по какому документу выехали из России)
15. Сняты ли с регистрационного учета по месту жительства в Российской
Федерации (в соответствии с представленным документом) ____________________
___________________________________________________________________________
16. Адрес места жительства, телефон _______________________________________
___________________________________________________________________________
17. Документ, удостоверяющий личность и гражданство Российской Федерации
___________________________________________________________________________
(вид, серия, номер, кем и когда выдан) Вместе с заявлением представляю следующие документы ___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________ Я предупрежден(а), что в соответствии со статьей 22 Федерального закона
"О гражданстве Российской Федерации" от 31 мая 2002 года N 62-ФЗ решение о
выходе из гражданства Российской Федерации, принятое на основании подложных
документов или заведомо ложных сведений, подлежит отмене.
Подлинность представленных документов и достоверность изложенных данных
подтверждаю. ____________________________ ___________________________
(дата подачи заявления) (подпись заявителя) ???????????????????????????????????????????????????????????????????????????
? Заявление принято к рассмотрению _______________________ на основании
? (дата)
?___________________________ Федерального закона "О гражданстве Российской
? (статья, часть, пункт)
?Федерации" от 31 мая 2002 года N 62-ФЗ.
? Правильность заполнения заявления и наличие необходимых
?документов проверил; заявление подписано в моем присутствии,
?подлинность подписи заявителя подтверждаю .
?_________________________________________________________________________
? (должность, фамилия, инициалы должностного лица дипломатического
?_________________________________________________________________________
? представительства или консульского учреждения Российской Федерации)
?
? ____________________________________
? (подпись должностного лица)
?
? М.П.
??????????????????????????????????????????????????????????????????????????? --------------------------------
К заявлению прилагаются три фотографии размером 3 x 4 сантиметра.
Проставляется гербовая печать дипломатического представительства или консульского учреждения Российской Федерации.
Заявление заполняется от руки или с использованием технических средств (пишущих машинок, компьютеров), без сокращений, аббревиатур, исправлений и прочерков. Ответы на вопросы должны быть исчерпывающими. Текст, выполненный от руки, должен быть разборчивым.
В случае, предусмотренном частью третьей статьи 32 Федерального закона "О гражданстве Российской Федерации" от 31 мая 2002 года N 62-ФЗ, подлинность подписи заявителя удостоверяется нотариально.
Проставляется гербовая печать дипломатического представительства или консульского учреждения Российской Федерации.
|
